说  明：

1、本申请表需附有加盟店营业执照副本复印件，税务登记证复印件，银行卡开户资料复印件，加盟店负责人身份证复印件；

2、本表需用黑色签字笔填写，要求字迹工整，油笔填写无效；

3、本表格中除“编号”由公司统一填写；其他每一项均为必填内容，如无法填写，请注明原因，否则将导致申请无效；

申请人姓名：		身份证号码：
加盟店名称：		申请级别	三星 □    四星 □    五星 □
详细地址：          省/市      市/区      区      路/街      号
营业执照号码：
联系方式：		传    真：
电子邮件：
银行资料（仅限工商银行，农业银行，交通银行卡号）
开 户 行：		开户名称：
银行卡号：
收 货 人：		移动电话：
收货地点：		邮政编码：
办公室电话：	区号：    电话：	传真号码：	区号：    电话：
管理店名称：		编    号：
负 责 人：		联系方式：
终端店名称：		编    号：		A □  B □
负 责 人：		联系方式：
申请人签名：   年    月    日